申込み方法
| 受付時間 | 【月曜日～金曜日】午前8時30分～午後5時15分
※土・日・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）は除く |
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| 受付場所 | １階受付窓口 |
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- 文書申込書をご記入いただきます。
- 保険証・免許証・パスポート等でご本人確認をさせていただきます。
- 申込みの際に文書引換券をお渡しします。受取りの際にお持ちください。
- 原則窓口でのお申込みをお願いしております。ただし、窓口への来院が困難な方は医事課までご相談ください。
書類お渡しまでの流れ
- 書類の作成には２～３週間程度お時間をいただいております。
- 書類が完成しましたら、申込みの際にお伺いしているご連絡先へ連絡させていただきます。
万が一繋がらない場合は再度ご連絡は差し上げませんので、ご自身で確認のお電話をお願いいたします。 - 申込みの際にお渡した文書引換券をお持ちください。
- 必ず料金をお支払いいただいたうえでのお渡しとなります。
- 原則窓口でのお渡しとさせていただきます。ただし、窓口への来院が困難な方は医事課までご相談ください。
※ 郵送での受取りご希望の場合は別途郵送手数料をご負担いただきますとともに、文書料は前払いをお願いしております。
料金について
| 健康診断書 | 一通につき ３，３００円 |
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| 普通診断書 | 一通につき ３，３００円 |
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| 生命・損害保険用診断書 | 一通につき ５，５００円 |
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| 年金用診断書（新規） | 一通につき ６，６００円 |
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| 年金用診断書（更新） | 一通につき ５，５００円 |
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| 年金用証明書（受診状況等証明書） | 一通につき ２，２００円 |
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| 障害者手帳用診断書 | 一通につき ５，５００円 |
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| 障害者手帳用診断書（精神） | 一通につき ３，３００円 |
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| 傷害事件用等警察提出用診断書 | 一通につき ３，３００円 |
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| 公安委員会用診断書 | 一通につき ３，３００円 |
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| 交通災害共済用診断書 | 一通につき ２，２００円 |
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| 自動車損害賠償責任保険用診断書 | 一通につき ３，３００円 |
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| 自動車損害賠償責任保険用明細書 | 一通につき ３，３００円 |
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| 死亡診断書 | 一通につき ５，５００円 |
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| 死体検案書 | 一通につき ５，５００円 |
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| 特定疾患用診断書（新規） | 一通につき ３，３００円 |
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| 特定疾患用診断書（更新） | 一通につき ２，２００円 |
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| その他診断書で簡易なもの | 一通につき ２，２００円 |
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| その他診断書で複雑なもの | 一通につき ５，５００円 |
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| 入院、通院、分娩、出産証明書 | 一通につき ２，２００円 |
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| 療養費支払証明書 | 一通につき １，１００円 |
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| その他証明書で簡易なもの | 一通につき １，１００円 |
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| その他証明書で複雑なもの | 一通につき ２，２００円 |
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| 郵送手数料 | Ａ４サイズ用紙４枚相当まで | 一回につき １５０円 |
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上記以上の枚数 | 一回につき １９０円 | 簡易書留 | 一回につき 上記金額に４８０円加算 |
文書申込書様式
こちらのファイルをダウンロードのうえご使用ください。
お問い合わせ先
| 長野県立木曽病院 医事課 | 0264-22-2703（内線２１１２） |
地方独立行政法人 長野県立病院機構長野県立木曽病院